各區(qū)醫(yī)療保障局、局屬各單位，有關單位：
為做好我市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理工作，我局組織制定了《天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2022年10月28日
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天津市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務
醫(yī)保支付管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強和規(guī)范本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理，根據(jù)《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）、《國家醫(yī)療保障局關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《天津市人民政府辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實施意見》（津政辦發(fā)〔2018〕46號）等文件要求，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理，是指本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構為參保人員提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，涉及醫(yī)療保障工作的機構申請簽約、醫(yī)保支付政策、醫(yī)保結算、協(xié)議管理、管理和監(jiān)督等活動。
第三條 市醫(yī)療保障局負責全市“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務醫(yī)保管理工作，確定定點醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務應具備的條件、申請簽約程序，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付等政策。
區(qū)醫(yī)療保障局負責轄區(qū)內“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付監(jiān)督管理等相關工作。
市醫(yī)療保障基金管理中心及其設在各區(qū)的分支機構（以下分別簡稱“市醫(yī)保中心”和“醫(yī)保分中心”）依職責組織實施“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保協(xié)議管理工作。
市醫(yī)療保障基金結算中心（以下簡稱“市醫(yī)保結算中心”）負責“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付費用審核結算等工作。
市醫(yī)藥采購中心負責完善采購平臺，支持定點醫(yī)藥機構開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付所需藥品網(wǎng)上采購等工作。
市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所（以下簡稱“市醫(yī)保監(jiān)督所”）受市醫(yī)療保障局委托，負責對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付中執(zhí)行醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章等情況進行監(jiān)督檢查等工作。
第二章 機構申請簽約
第四條 本市依法批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構，可按照自愿原則，由其實體醫(yī)療機構向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議申請。實體醫(yī)療機構為非定點醫(yī)療機構的，可在申請簽訂醫(yī)保定點協(xié)議的同時，一并申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議。
第五條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議的醫(yī)療機構應當具備以下基本條件：
?。ㄒ唬┚邆渑c國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼對接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施、疾病病種等基礎信息數(shù)據(jù)庫；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結合全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據(jù)；
?。ㄈ┮劳嗅t(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人員使用真實身份；
（四）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯；
?。ㄎ澹┠軌蚝蓑灮颊邽閺驮\患者，掌握必要的就診信息；
?。┽t(yī)療機構信息系統(tǒng)應能夠區(qū)分線下醫(yī)療服務業(yè)務、異地就醫(yī)服務業(yè)務和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務業(yè)務；
?。ㄆ撸┌凑諊液捅臼嗅t(yī)療保障信息平臺管理有關要求完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)改造；
?。ò耍┌匆?guī)定應當具備的其他條件。
第六條 申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議的醫(yī)療機構，應當提供以下材料：
?。ㄒ唬┖炗啞盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議申請書;
?。ǘ┲鞴懿块T批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動許可證照復印件;
?。ㄈ┡c“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付有關的信息系統(tǒng)相關材料；
?。ㄋ模盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付有關的醫(yī)師名錄表；
?。ㄎ澹┌聪嚓P規(guī)定需提供的其他材料。
第七條 醫(yī)療機構向醫(yī)保分中心提出簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議申請，醫(yī)保分中心應即時受理。對申請材料內容不全的，醫(yī)保分中心自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構進行補充。
第八條 醫(yī)保分中心應組織評估小組，以書面、現(xiàn)場等形式，對申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議的醫(yī)療機構進行評估。自受理申請材料之日或實體醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保協(xié)議起，評估時間不超過2個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
?。ㄒ唬┖瞬橹鞴懿块T批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的許可證照；
?。ǘ┖瞬獒t(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算和國家醫(yī)保電子憑證、移動支付系統(tǒng)對接等信息系統(tǒng)有關情況；
?。ㄈ┖瞬獒t(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付有關的醫(yī)師情況；
?。ㄋ模┖瞬獒t(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務是否能夠核驗患者為復診患者，掌握患者必要的就診信息；
?。ㄎ澹┖瞬獒t(yī)療機構“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務是否能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息；
（六）核查醫(yī)療機構按相關規(guī)定應提供的其它材料。
第九條 評估合格醫(yī)療機構，市醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心應于5個工作日內與醫(yī)療機構簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議期限與其依托的實體定點醫(yī)療機構保持一致。評估不合格的，醫(yī)保分中心應書面告知其理由，提出整改建議。
第三章 醫(yī)保支付政策
第十條 醫(yī)療機構設立“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務項目，按照國家和本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付有關政策執(zhí)行。定點醫(yī)療機構提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診服務，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。
第十一條 定點醫(yī)療機構為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診服務，應在其線下實體醫(yī)療機構診療科目范圍內，不得超出其互聯(lián)網(wǎng)診療科目范圍。定點醫(yī)療機構為參保人員提供的互聯(lián)網(wǎng)診療服務，僅限能夠在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十二條 定點醫(yī)療機構為參保人員提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診處方，應符合衛(wèi)生健康部門互聯(lián)網(wǎng)診療、處方管理等相關規(guī)定。在線開具的處方在本院購藥或流轉定點零售藥店購藥的，必須有醫(yī)師電子簽名，并經(jīng)藥師審核后按規(guī)定上傳醫(yī)保結算系統(tǒng)。
第十三條 參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，符合醫(yī)保支付范圍的，按照本市醫(yī)保有關規(guī)定支付。其中個人負擔的費用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。
第四章 醫(yī)保結算
第十四條 市醫(yī)保中心應當及時公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保結算管理接口規(guī)范。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構應按照接口規(guī)范改造內部系統(tǒng)，并按要求保持與本市醫(yī)療保障信息平臺的有效對接，實現(xiàn)醫(yī)保在線結算。定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。醫(yī)保經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第十五條 參保人員互聯(lián)網(wǎng)就診應當依托醫(yī)保電子憑證實名認證后通過移動支付完成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保費用結算。
參保人員應當通過國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一授權的第三方渠道進行實人認證后激活醫(yī)保電子憑證。
第十六條 定點醫(yī)療機構提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務診察費以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的機構或其指定的第三方機構發(fā)生的藥品費，按規(guī)定應由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接與實體定點醫(yī)療機構結算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診處方流轉至本市定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，按規(guī)定應由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點零售藥店結算。
第十七條 定點醫(yī)藥機構應按要求申報“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付的醫(yī)藥費用，并實現(xiàn)與線下醫(yī)藥費用的區(qū)分。市醫(yī)保結算中心依據(jù)醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生行政部門和市場監(jiān)管等部門相關規(guī)定要求,采取智能審核與人工重點審核相結合的方法，依職責對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付的醫(yī)藥費用進行合法性、合理性審核。對符合規(guī)定的費用予以支付，對違規(guī)申報經(jīng)審查核實的費用不予支付。
第十八條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構與其線下實體定點醫(yī)療機構視為同一個管理服務主體，其醫(yī)保付費管理按照本市區(qū)域點數(shù)法總額預算管理和按病種定額付費、按人頭總額付費、按項目付費等現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。
第五章 協(xié)議管理
第十九條 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構應當遵守本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議要求，做好定點醫(yī)療機構的管理、服務等工作，及時向社會公布簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構名單，并督促定點醫(yī)療機構向社會公布“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的主要服務內容和收費價格等信息。
第二十條 醫(yī)保服務醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當依法取得相應執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質，具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，應當遵守本市醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)保服務醫(yī)師附加協(xié)議及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議的有關內容。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構及其依托的實體醫(yī)療機構開展績效考核。建立以醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系?？己私Y果與醫(yī)保協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。
第二十二條 市醫(yī)保中心應完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務補充協(xié)議內容，建立退出機制，按規(guī)定中止或解除補充協(xié)議。實體定點醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的補充協(xié)議同時中止或解除；提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應當依據(jù)實體醫(yī)療機構定點協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應定點協(xié)議。
第六章 管理和監(jiān)督
第二十三條 定點醫(yī)療機構應建立在線處方審核制度、醫(yī)療服務行為監(jiān)管機制，將電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫(yī)療保障信息平臺，并逐步實行藥品追溯碼掃碼銷售，妥善保存就醫(yī)診療等相關電子信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現(xiàn)信息流、資金流、物流全程可監(jiān)控，保障診療用藥合理性，防止虛構醫(yī)療服務，維護醫(yī)?；鸢踩?/p>
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構要強化費用審核責任，綜合運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等技術手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫(yī)療服務項目和門診病歷等信息進行實時監(jiān)管。運用音頻、視頻等形式檢驗“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務接診醫(yī)生真實性。全面掌握參保人員就診信息和醫(yī)療機構核查復診行為的有關記錄。對不符合規(guī)定的診察費和藥品費予以拒付，并按協(xié)議約定進行處理。
第二十五條 市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應當依職責將定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務等內容納入監(jiān)管范圍，依據(jù)醫(yī)保法律法規(guī)規(guī)章、服務協(xié)議，通過醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)分析，嚴厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付違法違規(guī)行為。
第二十六條 市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門應當按照有關規(guī)定向社會公開“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員違法違規(guī)案件，并向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門通報，納入全國信用信息共享平臺（天津）、執(zhí)法監(jiān)督平臺等信用管理平臺，依法實施失信聯(lián)合懲戒。
第二十七條 定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）和接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的參保人員違反本管理辦法，屬于醫(yī)保協(xié)議規(guī)定內容的，由市醫(yī)保中心或醫(yī)保分中心按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，由醫(yī)療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
各級醫(yī)療保障部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第二十八條 各級醫(yī)療保障部門應做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付相關數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡安全工作，防止數(shù)據(jù)泄露，確保醫(yī)保系統(tǒng)信息安全。定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師），應嚴格執(zhí)行國家和本市信息安全相關規(guī)定，確保參保人員和醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全。
第二十九條 本辦法中所稱定點醫(yī)藥機構是指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的統(tǒng)稱。
醫(yī)保經(jīng)辦機構是指市醫(yī)保中心、醫(yī)保分中心和市醫(yī)保結算中心。
醫(yī)保協(xié)議是指由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協(xié)議。
第三十條 本辦法自2022年11月1日起執(zhí)行，2027年10月31日廢止。
