隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“聯(lián)而不動(dòng)”問題越發(fā)凸顯?；ヂ?lián)網(wǎng)等新技術(shù)的發(fā)展，為打破空間限制、更高效率配置醫(yī)療資源提供了破題路徑。為此，濟(jì)南市醫(yī)保局充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建平臺(tái)，積極發(fā)揮醫(yī)保支付、定價(jià)、集采等撬動(dòng)作用，努力推動(dòng)“三醫(yī)”緊密“聯(lián)動(dòng)”。

　　濟(jì)南市充分發(fā)揮醫(yī)保連接醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域供需雙方的優(yōu)勢(shì)，在優(yōu)化慢病管理、賦能基層醫(yī)療、強(qiáng)化精準(zhǔn)護(hù)理、完善智能監(jiān)管、豐富保障體系、推動(dòng)中藥材數(shù)字化升級(jí)等方面開展了積極探索。

　　指導(dǎo)推出了與基本醫(yī)保緊密銜接的惠民保險(xiǎn)“齊魯?！?，及時(shí)、有力保障罕見病兒童用藥，群眾發(fā)自內(nèi)心地表示感謝。省委李干杰書記了解后，對(duì)濟(jì)南市醫(yī)保局的做法給予了充分肯定?！度嗣袢?qǐng)?bào)》以《濟(jì)南建立全覆蓋一體化醫(yī)保服務(wù)體系》為題、《改革內(nèi)參》以《創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的濟(jì)南實(shí)踐》為題、《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》以《求醫(yī)問診插上“智慧翅膀”—濟(jì)南市以互聯(lián)網(wǎng)+推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革調(diào)查》為題，先后報(bào)道了濟(jì)南市創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)；央視新聞?lì)l道先后對(duì)濟(jì)南市集采藥品落地和推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的做法進(jìn)行了報(bào)道。

　　通過“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，形成了多方受益的良好局面。一是醫(yī)院有發(fā)展，以醫(yī)保支付作為杠桿，助推醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”，讓醫(yī)生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來；二是基金更安全，通過藥械集采、強(qiáng)化監(jiān)管減輕群眾負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保支出；三是群眾得實(shí)惠，將更多基金用在提高群眾待遇上來，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)形成完整閉環(huán)。

　　一、主要做法和創(chuàng)新舉措

　　(一)以醫(yī)保支付為杠桿，撬動(dòng)醫(yī)療資源合理配置。一是分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下就診壓力。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，實(shí)現(xiàn)線上復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算、送藥上門的一站式服務(wù)，試點(diǎn)醫(yī)院20%左右的線下門診患者實(shí)現(xiàn)線上分流。線下，在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“慢病服務(wù)中心”，有效解決群眾多窗口排隊(duì)、等待時(shí)間長(zhǎng)等問題，慢病復(fù)診平均時(shí)間由2個(gè)小時(shí)縮短到不足30分鐘。醫(yī)生可在后臺(tái)調(diào)取患者3個(gè)月內(nèi)的診療和用藥信息，給予患者更加全面的健康管理，并發(fā)癥發(fā)生概率明顯減少。二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。依托智能醫(yī)生工作站、移動(dòng)健康服務(wù)車、云診包等工具，打通線上醫(yī)保支付，給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化支撐和遠(yuǎn)程支持，把醫(yī)、藥、檢送到群眾家門口。三是群眾就醫(yī)更加方便。全國(guó)首創(chuàng)依托醫(yī)保電子憑證打造就醫(yī)全流程掌上醫(yī)保結(jié)算模式，“一部手機(jī)走全程”，患者從掛號(hào)、就診到結(jié)算全部通過手機(jī)自主辦理，全程無(wú)需前往人工窗口，試點(diǎn)醫(yī)院人均等待時(shí)間減少40分鐘，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)不排隊(duì)、服務(wù)有溫度”。與此同時(shí)，經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)辦掌辦”率達(dá)到95.9%，在全省率先實(shí)現(xiàn)跨省住院、門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和省內(nèi)個(gè)人賬戶“一卡通行”全覆蓋。

　　(二)以數(shù)據(jù)賦能為手段，提升醫(yī)保治理效能。一是提升醫(yī)?；鸸芾硭?。以智慧化提升基金監(jiān)管效能，推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)廣泛覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)監(jiān)控到每家定點(diǎn)醫(yī)院的科室、醫(yī)護(hù)人員的診療情況，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。我們積極推動(dòng)DRG付費(fèi)改革，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用“打包”，讓醫(yī)保支付更加合理，將節(jié)約的醫(yī)?；鹩糜谔岣呷罕娽t(yī)保待遇，進(jìn)一步減輕群眾負(fù)擔(dān)。二是完善多層次保障體系。不斷完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)緊密銜接的保障體系。提升基本醫(yī)保待遇水平，取消群眾到異地就醫(yī)報(bào)銷的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。將職工醫(yī)保門診定點(diǎn)數(shù)量由1家增加為4家，門診報(bào)銷項(xiàng)目擴(kuò)大到與住院一致。居民醫(yī)保省部三級(jí)住院和門診慢特病報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，降低住院起付線，高血壓、糖尿病全部納入“兩病”門診用藥保障范圍，每年可為群眾減輕負(fù)擔(dān)3.4億元。指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出 “齊魯保”，強(qiáng)化醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用和罕見疾病保障，對(duì)基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。搭建了“保醫(yī)通”醫(yī)保商?？焖俳Y(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，該做法被評(píng)為全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“學(xué)黨史 辦實(shí)事”典型案例。三是推動(dòng)失能護(hù)理精準(zhǔn)服務(wù)。研發(fā)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)智能管理系統(tǒng)，形成了“群眾點(diǎn)單、服務(wù)上門”的“網(wǎng)約護(hù)理”新業(yè)態(tài)。通過大數(shù)據(jù)分析和實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理，有效提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。我市被確立為國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，現(xiàn)已累計(jì)為2.4萬(wàn)名失能人員支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇5.2億元。

　　(三)以醫(yī)藥供給為突破，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。一是構(gòu)建集采藥械使用體系。國(guó)家5批次219種集采藥品在我市及時(shí)落地，價(jià)格平均下降50%以上，心臟冠脈支架平均價(jià)格由1.3萬(wàn)元下降到700元，每年減少群眾醫(yī)藥費(fèi)用約3億元。組織駐濟(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥械聯(lián)合招采，每年節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用1.6億元。試點(diǎn)開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，形成醫(yī)藥供給的良性循環(huán)。二是構(gòu)建中藥材線上采購(gòu)使用體系。廣泛對(duì)接藥材生產(chǎn)商及中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，形成全網(wǎng)比價(jià)，實(shí)現(xiàn)藥材從產(chǎn)地到患者全程有質(zhì)控、可追溯，現(xiàn)已有2000多家商家入駐交易平臺(tái)，完成線上交易額3000萬(wàn)余元。將獨(dú)立設(shè)置的智慧中藥房納入醫(yī)保定點(diǎn)，通過處方流轉(zhuǎn)，中藥飲片統(tǒng)一煎煮、配送上門。減少中間環(huán)節(jié)，降低藥材物流成本，壓低藥品價(jià)格。三是構(gòu)建藥品“雙渠道”供應(yīng)體系。對(duì)70種國(guó)家談判藥品，支持群眾在醫(yī)院、藥店“雙渠道”購(gòu)藥，讓群眾用藥更方便。

　　二、取得的成效

　　(一)群眾得實(shí)惠：醫(yī)療服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。一是群眾就醫(yī)更加便捷。門診慢性大病審核鑒定手續(xù)大大簡(jiǎn)化，患者就診取藥等待時(shí)間大幅減少；通過送藥上門服務(wù)，有效改善了過往慢病患者每月一次往返醫(yī)院復(fù)診、購(gòu)藥的局面，充分保障了患者購(gòu)藥需求，做到了少跑腿、少排隊(duì)、省心力。二是醫(yī)療費(fèi)用有效降低。通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息的有序共享和互認(rèn)，避免患者不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)配藥，有效降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)；同時(shí)患者可在線瀏覽和下載檢查報(bào)告、咨詢健康知識(shí)、預(yù)約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等，降低群眾因獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的交通成本、時(shí)間成本支出。三是健康管理更加科學(xué)。利用互聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)，群眾可方便的查詢個(gè)人健康檔案、歷次就診和醫(yī)學(xué)檢查記錄以及各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策、辦事程序等。由平臺(tái)提供專職醫(yī)生進(jìn)行健康管理，推動(dòng)“治療為中心”專項(xiàng)“以人民健康為中心”，助推群眾不得病、少得病、得小病，在更廣闊、更宏觀的層面為減輕群眾負(fù)擔(dān)和醫(yī)保有效控費(fèi)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，讓群眾共享醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成果。

　　(二)醫(yī)院有發(fā)展：醫(yī)療資源更加合理配置。一是解放醫(yī)院醫(yī)療資源。將慢性病患者的服務(wù)由線下轉(zhuǎn)移到線上，在更好服務(wù)慢病患者的同時(shí)，解放醫(yī)院線下醫(yī)療資源，助推醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”，讓醫(yī)生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來。二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。依托平臺(tái)讓醫(yī)療數(shù)據(jù)跑起來，讓電子檔案活起來，更好地服務(wù)于健康管理，解決家庭醫(yī)生簽而不約的問題。依托健康服務(wù)車，不僅推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“沉得下、用得起”，提升村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平，也打通了群眾就醫(yī)、問診不便的“最后一公里”，讓百姓在村衛(wèi)生室做檢查，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷，再通過互聯(lián)網(wǎng)將結(jié)果回傳至村衛(wèi)生室，指導(dǎo)村醫(yī)提供診療服務(wù)，從而真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”。三是拓寬醫(yī)院服務(wù)范圍。依托平臺(tái)連接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將醫(yī)院服務(wù)范圍由線下擴(kuò)展到線上，打破時(shí)空限制，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可以覆蓋更廣泛的地區(qū)，特別是地理位置偏遠(yuǎn)、醫(yī)療水平相對(duì)薄弱的地區(qū)，深化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，為醫(yī)院發(fā)展打造新的線上增長(zhǎng)極。

　　(三)基金更安全。一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能得到有效提升。醫(yī)?；鹗褂脤?shí)現(xiàn)智能監(jiān)管一體化，通過應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)師開處方和開具檢查項(xiàng)目等各個(gè)方面進(jìn)行事前提醒、事中預(yù)警和事后審核的全過程監(jiān)管，實(shí)施有力的約束和規(guī)范，大處方、大檢查現(xiàn)象明顯減少。二是國(guó)家政策得到有效落實(shí)。通過對(duì)公立醫(yī)院、社會(huì)藥房的一體化管理，國(guó)家藥品集采、“雙渠道”藥品供應(yīng)等政策迅速落地，醫(yī)?；鹳?gòu)買服務(wù)更加科學(xué)、合理、高效。三是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正形成閉環(huán)。打破傳統(tǒng)模式下大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“孤島”式運(yùn)行模式，就醫(yī)需求得到有效保障，基層資源得到充分利用，形成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的大整合，醫(yī)保管理更加規(guī)范。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥企業(yè)統(tǒng)一提供藥品并配送，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)充分銜接好線上線下流量接口，實(shí)現(xiàn)全周期的服務(wù)閉環(huán)。

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